新冠肺炎笼罩下的核酸检测之争

2月8日,国务院联防联控机制召开新闻发布会。新闻发言人现场公布,将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”,简称“新冠肺炎”,英文名为“Novel coronavirus pneumonia”,简称“NCP”。至此,这场已经肆虐中国一个多月的疾病终于拥有了统一的名称。而不断增长的确诊病例数仍然在提醒着我们,疫情尚未结束。科学上的讨论、认识上的分歧也一次次冲击着大众本已脆弱的神经。

一、风口浪尖上的核酸检测

中日医院一名患者三次咽拭子核酸检测均为「阴性」(没有检测出病毒核酸),最终通过下呼吸道样本才确诊。

一位被感染的医生,也是做了三次核酸检验才确诊。确诊时,距离他出现症状已经 23 天。

在浙江,更是有患者经历 7 次核酸检验,才确诊。

疫情期间,以上类似的新闻数不胜数,屡见报端。

「病毒核酸检验阳性」或「病毒基因测序和新型冠状病毒高度同源」是确诊新冠肺炎的金标准。而比起基因测序,核酸检验是更快、更容易的方法。

病毒核酸检验出现「假阴性」的结果,是因为病毒太「狡猾」?还是病毒发生了变异?又或是检验用的试剂盒有问题?

2月5日,国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,将“疑似病例具有肺炎影像学特征者”作为湖北省临床诊断病例标准,这提示湖北地区新型冠状病毒诊断不再依赖核酸检测结果。这一改变被认为源于武汉大学中南医院医学影像科副主任张笑春教授,她在朋友圈呼吁:别再迷信核酸检测了,强烈推荐CT影像作为目前2019-nCoV(新型冠状病毒)肺炎的主要依据。她在这条朋友圈中指出,目前武汉市家庭聚集性发病越来越多,而且大多起病隐匿,一次甚至多次核酸阴性,并且没有临床症状。

尽管在随后的媒体采访中,张笑春教授表示“核酸检测依然是最终病原学诊断的金标准,其病原学证据是无可替代和不容置疑的”。但她也强调,核酸检测假阴性的情况确实存在。

而在此之前,宾西法尼亚大学病理检验系副教授王萍撰文讲解新型冠状病毒的检测时也曾提到,试剂盒检测可能导致最终结果不准确。清华大学医学院教授颜宁在微博表示:“我们做简单分子生物学实验都知道试剂盒质量并不一定稳定,QC(质量控制)最重要。这现在,我们其实非常担心的是这些赶工出来的试剂盒质量”。两人都认为,因为试剂盒质量不过关造成的假阴性,会造成更为严重的后果。

二、简单的原理,复杂的操作,系统的保证

在国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中可以看到,新冠肺炎确诊病例需进行荧光RT-PCR核酸检测阳性或基因测序与已知的新冠病毒高度同源。目前,用于新冠肺炎确诊的最常见方法,也就是备受争议的实时荧光RT-PCR检测。

PCR(Polymerase chain reaction),即聚合酶链式反应,是一种体外扩增核酸序列的技术。现代PCR技术最早是由美国科学家Kary Mullis发明,并因此荣获了1993年的诺贝尔化学奖。PCR技术的原理是:通过模板变性、引物结合、序列延伸3个步骤的循环重复,将待检测核酸数量扩大百万倍,实现微量样本的检测。正是由于PCR简单的技术原理,该技术已经成功的产业化(核酸检测试剂盒),在疾病筛查、诊断、分期、合理化用药等方面都具有广泛的应用。

尽管核酸检测的原理简单,但是检测过程却是复杂的,涉及样本采集、核酸提取、反应体系配制、PCR反应和结果读取等多个环节,其中涉及的人员、设备、试剂盒等任何环节都会影响检测结果。张笑春教授在后来接受人民网采访时也表示,类似假阴性的问题主要是由以下几方面原因造成的:

“首先,核酸采样存在局限性,通常采取的是口咽或鼻咽部的分泌物。而患者肺泡的病毒载量和上升到上呼吸道的病毒载量是有可能存在差异的;第二,采样的准确性与操作者个人有一定关系,每个人采样时操作不一样,也可能导致采样误差;第三,目前核酸试剂盒研发的时间特别短,产品稳定性不高;第四,同样因为时间太仓促,生产厂家不同,生产的核酸检测试剂盒的质量层次不齐,也会影响到检测结果;第五,也是最新发现,新型冠状病毒对人体器官侵害的特异性存在差异。”

但以上原因,面对个体时,如何进行区分?采样的操作均是专业护士进行,病毒侵害的特异性可以通过多处采样进行。那么产品质量问题,该如何得到妥善解决?目前临床实践已经发现,无症状携带者都可以有极高的病毒载量,那么针对已经是明显临床指征包括重症,且各项指标已经确诊新冠病毒感染的住院患者,专业护士多次采样结果均为阴性,除了是检测试剂盒产品质量问题导致的假阴性,笔者实在无法分析出其他的原因。当然,也希望更专业的人士能够进行讨论。

疫情控制事关人命,不能放任无症状或核酸阴性CT阳性的人员家庭留观了!等待核酸检测人数已经超出医院的检测能力,病毒不等人!

三、良莠不齐的核酸诊断产业

在新冠肺炎疫情开始蔓延之际,核酸检测试剂盒的开发就已经如火如荼的进行。2020年1月12日,新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸序列公布。几天之内,国内多家体外诊断企业宣布成功开发新型冠状病毒核酸检测试剂盒,最终达到上百家。

我国分子诊断是体外诊断行业增速最快的子版块之一。行业的快速增长导致大批分子诊断相关企业涌现,据不完全统计,目前全国共有1000家以上分子诊断相关企业,多数规模较小。由于PCR技术原理简单、进入门槛不是太高,近年来众多小企业希望以此为切入点快速进入到分子诊断领域,在体外诊断市场中分一杯羹。但正如上文所分析的,核酸检测结果和效率的保证,还需要依靠高质量的自动核酸提取仪、荧光定量PCR仪等配套装备,以及经验丰富的技术保障团队,绝非核酸检测试剂盒一个单品所能支撑。而重大疫情之下的质量承诺,也绝非没有规模生产质量体系的小公司所能兑现。

理论上,像检测试剂盒这样的产品需要长时间的临床试验,才能明确其有效性。但因本次疫情爆发突然,很多产品是加急审批、加紧生产,还缺少全面的临床试验数据。虽然国家医疗专家组成员李兴旺在 2 月 4 日国家卫健委的发布会上表示:「核酸检测方法从目前我们了解的信息来看,这个方法还是比较敏感的。」另外,对于第二批参与审批的企业,其要求已提高,若通过后,检测的准确性有望进一步提高。

那么笔者不禁要问,第一批通过审批的企业,是否有足够科学的依据?是否有专业机构对试剂盒进行全面评测?是否有对企业进行详细的调研?企业是否有研发生产能力?生产工艺是否能进行优化?审批是否过于草率?应急审批在此次疫情中暴露出的问题该由谁来买单?企业吗?患者吗?笔者相信大家心里都有一杆秤,也希望引起相关部门的重视。

四、迷雾重重

按照我国相关医疗法规,未经过国家药监局审批的医疗器械不得用于医疗机构,只能用于疾病预防控制中心等科研单位。这也意味着,尽管能开发出新冠病毒核酸检测试剂盒的企业多达百家,但是能通过国家药监局审批的企业,必须是取得医疗器械生产许可证、ISO13485质量体系认证后才能拿到试剂注册证的。

通常情况下,这种属于三类医疗器械的核酸检测试剂盒,要使用大量临床样本进行严格的可靠性验证,上市审批的时间需要约两年。在特殊时期,国家药监局可根据《医疗器械应急审批程序》启动应急审批。

截至2月1日,共有7家企业获得国家药监局应急审批。然而笔者发现,在通过应急审批的7家企业中,竟有2家此前竟然没有生产许可证、质量体系认证的、也从未获得过医疗器械证。这让参与此次应急审批竞选的多家体外诊断企业大跌眼镜,直呼“看不懂”。这次应急审批的产品质量标准是什么?入围企业的标准又是什么?这些问题让众多参与应急审批的企业充满疑惑。

而据一位行业人士称,有三家企业的核酸检测试剂盒曾作为“指定产品”出现在国家卫建委最早的指导方案中,其中就包括这次受到质疑的2家企业,但相关信息已经在随后版本的指导方案中删除。有相关行业人士质疑:疫情应急初期,在各厂家产品都不完善的情况下,更应该纳入不同厂家的产品进行对比、优化,为后续医疗器械产品的审批提供可靠保证。而在一开始就“指定”某几家产品,这既不符合产品开发的规律,也不利于疫情时期对供应的保障,更有不正当竞争的嫌疑,破坏了行业的长远发展。这点,负责医疗产品质量监管的国家药监局相关部门是否应该给出一个明确的回复?

笔者采访了数家分子诊断行业的负责人,他们都表示:

“非常失望!未通过我们连原因都不得而知,没有回复!评审标准到底是什么?;“

“疫情爆发后,我们放弃春节假期,克服疫情防控带来困难专门组织力量进行产品试剂盒的研发和转产,产品已经在全国几十家疾控中心和众多的医疗机构使用,拥有非常好的用户基础和质量反馈。但是很可惜,未取得相应的应急审批,目前全国核酸检测试剂盒紧缺,不能服务疫情,我们感到很无力!”

“这次新冠疫情我们对包括武汉在内的各级疾控中心和医疗机构进行支援。很疑惑,我们的研发基础和产能都比通过应急审批中的其中几家强,但最终没能进入到应急审批名单中,无法理解。但我们会继续积极准备相关资料,希望药监局能够尽快开始第二批的入围审批工作。疫情防控不等人啊!”

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笔者在采访过程中,也切切实实了解到了各个企业的实力,也现场与部分用户取得联系进行了简短的交流,对上述企业的产品使用反馈非常好,甚至也出现通过审批的企业未检出阳性,而对比企业多次检出的情况。笔者希望国家相关部门审批时可以综合考量,以产品质量、企业专业背景、过往疫情防控经历等作为主要因素,切不可草草评估,拿患者的生命做实验!

五、后记

一场疫情将核酸检测推到了众目睽睽之下,临床争论折射出的是我们对疾病、技术、产业的认知和困惑。希望疫情过后的我们不再健忘,哀伤和庆幸之余还能反思些什么。